驅動(dòng)的安全管理觀(guān)念時(shí)發(fā)生事故終于使人們清醒地認識到,人不是神,因此人難免要發(fā)生差錯。既然人們已經(jīng)充分認識到要徹底消除非是人為的差錯又根本沒(méi)有可能,那么提高航空物流安全的關(guān)鍵就在于“防患于未然”。盡管人們一直在努力降低風(fēng)險,提高航空安全性,并且事故率也確實(shí)明顯降低,但是全球的航空事故總數并未明顯減少的事實(shí),依然在人們心理上產(chǎn)生一絲揮之不去的恐懼。人們運用組織管理機制和集體智慧與力量,加強對安全的管理力度,擴大對風(fēng)險和不安全的防控范圍,更深層次地關(guān)注潛在的航空安全航空事故的分析和研究后發(fā)現其事故致因并非完全孤為,事故的當事人本身都是技術(shù)合格、有資質(zhì)和有經(jīng)驗的設計師、飛行員、維修工程師、管理員、機場(chǎng)指揮調度員、運行控制員(簽派員)或其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員。非常不幸的是,每一起事故中,這些當事人與旅客一樣,不僅是事故的受害者,而且在事故調查后有此當事人被認定為事故的責任人而被追究法律責任受到懲處,因為事故從他們的眼皮下留走,他們是事故鏈的最后環(huán)節。
問(wèn)題是,他們都是合格的人員,他們的工作都是有組織和有計劃的按章進(jìn)行,事故鏈也是在組織的控制之中,而他們卻是雙重受害者。類(lèi)似的事情還會(huì )繼續發(fā)生。研究還表明,在發(fā)生事故前已經(jīng)“具備事故發(fā)生的條件”,有些差錯滿(mǎn)不客全行為事實(shí)上已經(jīng)存在甚至已經(jīng)存在了很久,但是一直都未被發(fā)現或意識到它們是有害安全的因素。
這些事上有害安全的差錯或不安全行為或許被誤認為是正常狀況,決策者們認識到存在安全風(fēng)險,雖然管理者的決策并沒(méi)有直接導致事故風(fēng)險造成不利的后果,實(shí)質(zhì)上為風(fēng)險的產(chǎn)生或已經(jīng)存在的風(fēng)險誘發(fā)成事故創(chuàng )造了條件,客觀(guān)上導致了事故的發(fā)生。這就是在80年代到90年代中期占主導地位的事故“組織致因”說(shuō)。50年代末60年代初,基于“設備致因”觀(guān)念的安全管理理念對出現的航天系導彈系統等等這些非常復雜、安全性要求極高的系統而言顯得不適用,便產(chǎn)生了“系統安全”理念。
在民航的領(lǐng)域里,人們從過(guò)去的災難中得到教訓后吸取了一些經(jīng)驗,對已經(jīng)知道的風(fēng)險做出了正確的應對方法和措施,確實(shí)有效地避免了一些事件的發(fā)生。這種反應式安全管理方法確實(shí)行之有效,到70年代末,航空事故率已降低到每百萬(wàn)次飛行發(fā)生一次的歷史最好水平,風(fēng)險或事故必然會(huì )攻擊“安全管理”之不備,看上去似乎具有偶然性,最終風(fēng)險釀變成事故實(shí)際上是透過(guò)諸多原因里面的某個(gè)環(huán)節演變而成。
實(shí)踐證明,消除或者降低風(fēng)險,不僅需要消除直接風(fēng)險源,而且必須同時(shí)消除滋生風(fēng)險的環(huán)境或間接源;不僅要在設備、人為、組織管理和環(huán)境等方面降低風(fēng)險,更需要從運輸系統的整體安全觀(guān)念出發(fā)加強管理;不僅需要“積極預防”,而且需要通過(guò)安全的管理,利益相關(guān)各方的共同安全保障。安全管理立法到標準制定規范實(shí)施與審計督查構建一個(gè)能夠全面提升民航安全的水平。